LINFORoll®

Uno dei “dilemmi” della riabilitazione è la possibilità di misurare e rendere ripetibile il trattamento e/o la manovra rieducativa. Ciò che non è misurabile è difficilmente ripetibile sia in termini quantitativi che qualitativi. Per quanto appena affermato anche in Riabilitazione si deve applicare una metodologia di trattamento che sia:

• Riproducibile (effettuata da operatori diversi ottiene gli stessi risultati)
• Ripetibile (misurazioni effettuate in tempi diversi)
• Con una % di errore accettabile

L’ISL nel Consensus document del 2016 afferma che uno dei capisaldi della Terapia complessa decongestionante è il Drenaggio Linfatico Manuale (DLM). Si tratta di un Metodo in cui si effettua una stimolazione manuale di determinate zone del corpo con lo scopo di riassorbire la linfa in eccesso accumulata a seguito di patologie post chirurgiche (es. tumori con linfoadenectomie, funzionali, genetiche (Linfedemi primari), Flebolinfedemi, Lipedemi. Nel DLM si deve avere l’accortezza di seguire schemi di lavoro che variano a seconda della localizzazione dell’edema e della tecnica utilizzata (la scuola tedesca segue determinati schemi, la scuola belga ne segue altri…). Le diverse tecniche presenti nel panorama mondiale hanno alcune caratteristiche comuni riconoscibili nella manualità (contatto con la cute senza sfregamenti su di essa), nella pressione erogata (leggera e adattabile alle condizioni cliniche), nella velocità di esecuzione della manovra (lenta) e nella sequenza delle manovre (estremamente fissa e ripetibile in alcune tecniche, più elastica in altre). Del Drenaggio linfatico manuale è stata riconosciuta l’efficacia terapeutica ma uno dei suoi limiti è la NON misurabilitàdelle sue manovre.

LINFORoll® è un dispositivo medicale che ha come obiettivo quello di rendere “OGGETTIVO e RIPETIBILE” il Drenaggio dell’edema. Permette di misurare la pressione applicata, la velocità di esecuzione e l’energia ceduta al paziente durante il trattamento. E’composto da due elementi: manipolo (hardware) e Personal Computer su cui è installato il Software deputato ad analizzare e memorizzare i dati. Il Manipolo è costituito da un’impugnatura e da un rullo. Nell’impugnatura è presente il sensore che trasduce i dati inviati dal rullo che a sua volta è la parte che va a contatto con la cute del paziente. Sulla parte superiore è presente un feed back di tipo visivo (led giallo: pressione insufficiente, led verde: pressione corretta, led rosso: pressione eccessiva). I dati sono trasmessi via wireless ad un software dedicato. Questo è costruito in modo da avere al suo interno una cartella clinica dettagliata atta alla memorizzazione dei dati anamnestici e clinici del paziente. E’ inoltre presente una sezione dedicata alla misurazione dell’edema comprendente la volumetria indiretta (tramite cirtometria), la tonometria, la valutazione iconografica tramite fotografia e la valutazione di altri parametri inerenti l’edema (Body Mass Index, Stadiazione secondo ISL, valutazione automatica del Grading). In questa sezione è possibile inoltre verificare la bontà del trattamento eseguito, infatti, inserendo le misurazioni pre e post trattamento il software calcola automaticamente tutti i valori sia centimetrici che volumetrici dell’arto linfedematoso rispetto al controlaterale sia da un punto di vista numerico che percentuale. LINFORoll® trasmette in tempo reale al software i parametri di drenaggio utilizzati durante il trattamento. Questo provvede alla memorizzazione di questi dati che sono:

• zona corporea da trattare (zona di lavoro)
• forza applicata (espressa come tale (g/cm²) oppure come pressione (mmHg))
• numero dei passaggi da effettuare sulla zona di lavoro
• velocità di esecuzione della manovra (velocità corretta ≤ 3 cm/sec )
• energia ceduta al paziente (in joule)

Un’ulteriore prerogativa di LINFORoll® è quella di poter estrapolare i parametri di lavoro in modo che questi possano essere elaborati con lo scopo di fornire all’utilizzatore suggerimenti via via sempre più raffinati sulle pressioni da utilizzare, sul numero di rullate da praticare e sull’energia da cedere rispetto alle caratteristiche dell’edema.  L’estrema semplicità d’uso e il feedback dei parametri di trattamento riducono drasticamente le differenze individuali caratteristiche del trattamento manuale. Per queste sue caratteristiche, anche il personale tecnico non particolarmente esperto è in grado di effettuare trattamenti estremamente efficaci. Il controllo della pressione applicata permette l’evidenza di zone a diversa consistenza con la possibilità di rendere maggiormente selettivo il trattamento. La memorizzazione costante dei dati e la loro possibilità di elaborazione permette di ottenere “suggerimenti” sui parametri da utilizzare in relazione alla diversa tipologia dell’edema. Tutte queste possibilità nel trattamento manuale sono precluse dalla “soggettività” legata esclusivamente all’esperienza e alla “sensibilità” dell’operatore.

EVIDENZE SCIENTIFICHE

LINFORoll® ha avuto sin dalla sua nascita un “corredo” scientifico importante che si è rivelato essere indispensabile per la sua validazione. Il primo studio è stato un multicentrico internazionale (Michelini,Caldirola,Olszewsky e altri: LINFORoll®: a new device for lymphedema treatment. Preliminary experience) avente lo scopo di verificarne la validità rispetto al Drenaggio Linfatico Manuale. Tappa importante presente all’interno dello studio è stata, oltre alla dimostrazione dell’efficacia del device rispetto al DLM, anche la prova dell’avvenuto passaggio di proteine durante il trattamento verificata tramite la linfoscintigrafia. Conseguenzialmente a questo lavoro ne sono seguiti altri che hanno amplificato diversi aspetti caratteristici del device. Pissas nel suo studio, oltre ad averne verificato l’efficacia, pone l’accento sulla sua semplicità d’uso e sull’efficacia del trattamento anche se effettuato da fisioterapisti non esperti (Pissas,Migino ,Daudon: LINFORoll® protocol : preliminary results concerning 12 patients treated in the unit fo treatment of edema) . Michelini pone l’accento sulla rispondenza del device alle indicazioni dell’Evidence Based Medicine (Michelini,Caldirola,Olszewsky e altri: Physical treatment of lymphedema and LINFORoll®: a new mechanical method operator dependent in line with EBM), mentre Olszewsky nel suo lavoro analizza l’idromeccanica dell’edema durante l’utilizzo di LINFORoll® (Olszewsky,Zaleska,Michelini: The hydromechanics of edema fluid during LINFORoll® device application in lymphedema patients). La vera svolta scientifica si è avuta con i lavori di Olszewsky e Zalewska del 2016 (Olszewsky,Zaleska,Michelini: A new Method for treatment of lymphedema of limbs: standardized Manual massage with a new device LINFORoll® in conservative and surgical therapy protocol) e 2020 (Tissue Structure and Edema Fluid Events During Treatment of Lymphedema of Limbs with a Manual Pressure-Calibrated Device, LINFORoll®), in cui, per la prima volta nel trattamento del linfedema, sono stati indicati dei valori di pressione da applicare e sono state fatte delle considerazioni specifiche in merito al trattamento. Il lavoro ha utilizzato sia esami strumentali (ecografia, linfofluoroscopia, pletismografia, rilevazione della pressione sottocutanea tramite sensori impiantati nel sottocute), che clinici (tonometria), ed inoltre la microscopia elettronica per l’analisi di cute e sottocute. Infine, tutti questi dati hanno avuto una validazione statistica. Le considerazioni emerse da questo studio sottolineano che i vantaggi dimostrati dal Metodo di massaggio con LINFORoll® sono: 1. la possibilità di regolare la forza applicata a seconda delle condizioni idromeccaniche del tessuto massaggiato, 2. La standardizzazione del massaggio sulla base della forza applicata, cosa che NON è possibile fare con le nude mani del Terapista, 3. La diminuzione volumetrica dell’arto massaggiato, 4. L’evidente aumento dell’elasticità dei tessuti massaggiati, 5. L’applicazione di una forza trainante il fluido lungo i tubi di silicone impiantati chirurgicamente verso gli shunt linfovenosi (tecnica chirurgica ad opera del Prof.Olszewsky).

——

Link studi

1. Michelini S, Caldirola R, Forner Cordero I, Olszewski WL,Pissas A, Dimakakos E, Michelotti L. “Linforoll: A new device for treatment of lymphedema. Preliminary experience” Eur J Lymph 2013;24,25
2. Michelini S., Caldirola R., Michelotti L., Ricci M., Cestari M., Cardone M., Pantaleo G., “On the reliability of tonometry: a pilot study of inter-rater consistency and related psychosocial factors underlying the formulation of tonometric judgments” Eur J Lymph Vol.XXVI – N.72 – 2015
3. Olszewski WL, Zaleska M, Michelini S, “The hidromecanics of edema fluid during Linforoll device application in limphedema patients” Eur J Lymph Vol. XXV – N.71- 2014
4. Olszewski WL, Zaleska M, Michelini S., “A New Method for Treatment of Lymphedema of Limbs: Standardized Manual Massage with a New Device Linforoll in Conservative and Surgical Therapy Protocols” Lymphat Res Biol. 2016 Dec;14(4):226-232
5. Olszewski WL, Zaleska M, “Tissue Structure and Edema Fluid Events During Treatment of Lymphedema of Limbs with a Manual Pressure-Calibrated Device, Linforoll” Lymphat Res Biol. 2020 Feb;18(1):35-41
6. Pissas A.,Miggino M., Daudon C., “Linforoll protocol: preliminary results concerning 12 patients treated in the unit of treatment of edema” Eur J Lymph- Vol. XXV – N.71 – 2014

BENDE SILICONATE

Il bendaggio è uno dei fondamenti della Complex Physical Therapy. La caratteristica discriminante nell’analisi dei vari bendaggi è la misura dello Stiffness. Il CEN (Comitato Europeo di Normalizzazione) stabilisce che l’indice statico di Stiffness è l’aumento della pressione per 1 cm di incremento nella circonferenza della gamba (nel punto B1) per cui SSI (Indice statico di Stiffness) = (pressione in piedi – pressione da supino)/1. Questa misura stabilisce la rigidità di un bendaggio e con esso il fatto di avere una bassa Pressione di riposo e un’alta Pressione di lavoro, caratteristiche indispensabili per l’efficacia del bendaggio linfologico. Attualmente nel confezionamento di questa tipologia di bendaggi vengono utilizzate bende con un’estensibilità variabile dal 40% al 90% con valori di Stiffness che variano da 2-3 sino a 5-6 per ogni strato di bende. Per ottenere valori di Stiffness di almeno 10 (limite per la classificazione di “bendaggio a corta estensibilità” tipico del bendaggio linfologico) è d’obbligo aumentare il numero di strati (sino a 4-5 e più) creando però nel contempo bendaggi molto ingombranti con un basso comfort per il paziente. Questo può essere una limitazione in quanto, essendo l’altro pilastro della CPT la fisioterapia sotto bendaggio, il paziente ha la necessità di muoversi in modo da ottenere una migliore e più veloce decongestione dell’arto con linfedema. Le bende siliconate, già dalla loro nascita hanno avuto come obiettivo quello di garantire uno Stiffness elevato con, nel contempo, un ottimo comfort durante il loro utilizzo. Inoltre, la siliconatura a “dots” oltre a garantire un’ottima traspirabilità crea un effetto “micromassaggio” a livello dei tessuti periferici con diminuzione della consistenza tissutale. Le caratteristiche tecniche descrivono una densità di dots per cm² variabile da 2 a 5 e un rapporto tra superficie tessile e siliconata tra il 35 e il 45%, cioè con una superficie siliconata variabile tra il 55 e il 65%. Le bende sono costruite nelle larghezze 5 – 8 – 10 cm e presentano sulla loro superficie tre righe colorate (25-50-75 % della larghezza) che facilitano la precisione nella sovrapposizione della benda.  La bontà di queste bende è stata testata da uno studio (Caldirola-Cestari e altri “Experience with siliconed bandages” EJLRP N°77 Vol.30 2017”) che ha dimostrato accanto a ottimi valori di Stiffness ottenuti con un unico strato di bende (valori superiori a 10), ottima tollerabilità al bendaggio (valutato tramite scala VAS) e valori di isteresi delle bende intorno al valore di 1, sinonimo di ottima qualità dei materiali utilizzati. L’utilizzo di queste bende ha permesso una decongestione dell’arto con linfedema attraverso una drastica riduzione del numero di strati utilizzati con un incremento del comfort e della possibilità di movimento.

Link

Caldirola-Cestari e altri “Experience with siliconed bandages” EJLRP N°77 Vol.29 2017”

Ft Dott.Rinaldo Caldirola