ISCRIZIONE ITALF ITA PERSONE FISICHE

    indirizzo

    Nome : Cognome:
    Professione: Cod.Fisc.:
    indicare l'indirizzo della struttura sanitaria se personale medico o il domicilio in alternativa
      Via e n. C.A.P.
    Località Comune: PR:
    LUOGO DI NASCITA (dati non pubblicati sul sito)
    Comune: PR:
    DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA):
    TEL/CELL: EMAIL:

    Dichiaro di aver letto e sottoscritto in ogni suo punto l’ Informativa sul trattamento dei dati personali presente nel sito

    Il sottoscritto consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA che la/le INFORMAZIONI prodotte o citate sono reali e conformi ai titoli originali in proprio possesso