Iscrizione Gruppo Italf Pazienti

    Il modulo che segue è stato predisposto per pazienti, loro familiari e persone solidali.

    Nome:

    Cognome:

    Professione:

    Cod. Fisc.:

    IndirizzoVia e n.

    C.A.P.:

    Località:

    Comune:

    PR:

    LUOGO DI NASCITA

    Comune:

    PR:

    DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA):

    TEL/CELL:

    EMAIL:

    Sono:

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    Documento di identità, fronte

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    Documento di identità, retro

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    Ricordiamo che la email indicata è fondamentale per ricevere copia ricevuta della istanza di associazione.

    Dichiaro di aver letto e sottoscritto in ogni suo punto l’Informativa sul trattamento dei dati personali presente nel sito

    Il sottoscritto, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA che la/le INFORMAZIONI prodotte o citate sono reali e conformi ai titoli originali in proprio possesso


    Attenzione: prima di inviare la richiesta è necessario allegare il documento di identità, caricando sia il fronte sia il retro, esclusivamente in formato JPEG o PDF.

    Successivamente all'invio il sistema inoltrerà alla email indicata copia ricevuta e con l'indicazione dei passi necessari per completare la richiesta di associazione.

    A seguito della valutazione del Consiglio Direttivo, nella prima riunione successiva alla candidatura, verrà notificata all’interessato la accettazione. La iscrizione si completerà con il versamento della quota annuale di iscrizione che per i membri del GIP ammonta a € 15 per annualità solare.

    Benvenuto in ITALF