Il modulo che segue è stato predisposto per pazienti, loro familiari e persone solidali.
Nome:
Cognome:
Professione:
Cod. Fisc.:
IndirizzoVia e n.
C.A.P.:
Località:
Comune:
PR:
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA):
TEL/CELL:
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Sono: paz. linfedemapaz. lipedemaparente paz. linfedemaparente paz. lipedema
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Ricordiamo che la email indicata è fondamentale per ricevere copia ricevuta della istanza di associazione.
Dichiaro di aver letto e sottoscritto in ogni suo punto l’Informativa sul trattamento dei dati personali presente nel sito
Il sottoscritto, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA che la/le INFORMAZIONI prodotte o citate sono reali e conformi ai titoli originali in proprio possesso
Attenzione: prima di inviare la richiesta è necessario allegare il documento di identità, caricando sia il fronte sia il retro, esclusivamente in formato JPEG o PDF.
Successivamente all'invio il sistema inoltrerà alla email indicata copia ricevuta
I SOCI PAZIENTI, per decisione del CONSIGLIO DIRETTIVO sono immediatamente iscritti, senza il bisogno di dover attendere una riunione del consiglio direttivo successiva, salvo rilievi postumi che ne controindichino l'idoneità in relazione alle norme Statutarie. Precisiamo che la iscrizione si completa con il versamento della quota annuale di iscrizione che per i membri del GIP ammonta a € 15 per annualità solare.
puoi pagare la quota di iscrizione effettuando un bonifico al cc IT58S0503403298000000008625 mettendo nella causale ISCRIZIONE GIP- NOME-COGNOME.
