Iscrizione Gruppo Italf Pazienti

    Il Modulo che segue è stato predisposto per pazienti, loro familiari e persone solidali

    Nome :

    Cognome:

    Professione:

    Cod.Fisc.:

    indirizzo Via e n.

    C.A.P.

    Località

    Comune:

    PR:

    LUOGO DI NASCITA

    Comune:

    PR:

    DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA):

    TEL/CELL:

    EMAIL:

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    ricordiamo che la email indicata è fondamentale per ricevere copia ricevuta della istanza di associazione.

    Dichiaro di aver letto e sottoscritto in ogni suo punto l’ Informativa sul trattamento dei dati personali presente nel sito

    Il sottoscritto consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA che la/le INFORMAZIONI prodotte o citate sono reali e conformi ai titoli originali in proprio possesso

    Successivamente all'invio il sistema inoltrerà alla email indicata copia ricevuta e con l'indicazione dei documenti necessari per completare la richiesta di associazione

    A seguito della valutazione del Consiglio Direttivo, nella prima riunione successiva alla canddidatura, verrà notificata all’interessato la accettazione. La iscrizione si completerà con il versamento della quota annuale di iscrizione che i membri del GIP ammonta a € 30 per annualità solare.

    Benvenuto in ITALF